別記様式４ 保有特定個人情報開示等請求に係る委任状 年 月 日 国立大学法人新潟大学 御中 私 は，貴法人が保有している私の特定個人情報に関し，独立行政法人等の 保有する個人情報の保護に関する法律（平成 15 年法律第 59 号）に基づく権限を下記のとおり委任 します。 記 １．委任する権限（委任する権限の□に☑をしてください。 ） □ 開示請求 □ 訂正請求 □ 利用停止請求 □ 開示等決定通知受理 □ 訂正等決定通知受理 □ 利用停止等決定通知受理 □ 開示の実施 ２．委任する者 ふ り が な 氏 名 （自 署） 〒 住 印 所 電話番号 ３．委任される者 ふ 氏 り が な 名 〒 住 所 電話番号 ＜本件連絡先＞ 新潟大学総務部総務課 電話 025-262-6025
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