中津市議会議員選挙不在者投票請求書兼宣誓書[PDF：178KB]

不在者投票請求書兼宣誓書
抄木
投票
私は、平成 27年 4月 26日執行の中津市議会議員選挙の当日、下記の事由に該当する見
込みであるので、投票用紙及び不在者投票用封筒を交付されるよう請求します。
次の 1から3のいずれかに○印を付けてください。
1
仕事、学業、地域行事の役員、本人又は親族の冠婚葬祭等
2
用事、レジャー等のため、投票区外に外出・旅行
3
病気、負傷、出産、身体の障がい等のため歩行困難
滞在
上記は、真実であることを誓います。
平成
27年
日
月
年日
生月
氏名
住
)
―
月
年
昭平
(〒
現
明大
日備考
(
連絡光電話番号
)
所
(滞在先の住所 )
選挙人名簿に記載
されている住所
病院、老人ホームその他施設等で投票する場合のみ記載して下さい。
投票しようとする病院
老人ホムその他の施設の
名称及び住所
中津市選挙管理委員会委員長あて
不在者投票処理簿 ※この欄は、
騨黎委員会力
激します。
整理番号
投
票
区
頁
番
区
号
事
分
由
別
1 2
区
分
交
付
法
月
代理投票
の補助者
日
方
投
票
法
月
常字理
方
通点代
“
日
接送
0■ 厭名続柄等)
求
月
直郵
考
法
接送
備
直郵
市議会議員選挙
請
方
万
日

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