要介護認定調査票交付申請書 平成 年 月 日 藤井寺市長 様 指定介護老人福祉施設（特別養護老人ホーム）に入所申込みするため、添付書類として標記調査票が 必要ですので、交付を申請します。交付されました調査票は当該目的以外には利用いたしません。 フリガナ 氏 名 申 請 者 ㊞ 〒 被保険者 との続柄 ― 住 所 電話番号 （ ） ― 被保険者番号 フリガナ 被 保 険 者 生年月日 明 ・大 ・昭 年 月 日 氏 名 性 別 〒 男 ・ 女 ― 住 所 電話番号 （ ） ― ※ １．本人または同居の家族以外の方が申請される場合は、裏面の委任状が必要です。 ２．郵送で送付を希望される方は、返信用封筒（切手貼付済）を同封してください。 ３．交付する要介護認定調査票は１部です。複数の施設に申し込みの場合、コピーしてご利用 ください。 受付印 受付者 申請者の本人確認欄(市記入) 一つで確認できるもの □個人番号カード □運転免許証 □パスポート □身体障害者手帳 □精神障害者保健福祉手帳 □在留カード又は特別永住者証明書 □その他（ ） 二つで確認できるもの □介護保険被保険者証 □介護保険負担割合証 □健康保険被保険者証 □後期高齢者医療の被保険者証 □年金証書 □年金手帳 □その他（ ） 委 任 状 平成 年 月 日 藤井寺市長 様 私は、要介護認定調査票の申請受領に関する権限を申請者に委任します。 被保険者 住 所 氏 名 生年月日 明 ・ 大 ・ 昭 年 月 日 ㊞
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