(様式第１)
平成
年
月
日
阿波池田商工会議所 会頭 様
申請者
住 所
（所在地）
氏 名
（名称及び代表者名）
印
阿波池田商工会議所まちおこしキャラクター｢つたはーん｣デザイン使用申請書
阿波池田商工会議所まちおこしキャラクター｢つたはーん｣のデザインを使用したいので申請します。
なお、阿波池田商工会議所まちおこしキャラクター使用取扱要綱第６条第１項第１号から同項第７号に
該当すると認められた場合には、直ちに使用を中止することを誓約します。
記
使用目的
（事業名）
使用方法
使用期間
平成
年
月
日 ～ 平成
使用数・制作数
（担当者）
連絡先
※添付書類
①企画書、見本等（レイアウト、スケッチ、原稿等）
②申請書の概要書
③その他参考資料
（電話番号）
年
月
日