年月日（あて先）小金井市長団体名代表者住所電話小金井市

年
月
日
（あて先）小金井市長
団体名
代表者
住所
電話
小金井市イメージキャラクター使用承認申請書
小金井市イメージキャラクターの使用について、小金井市イメージキャラクター取
扱要綱第６条の規定により、次のとおり提出します。
なお、
使用に際しては小金井市イメージキャラクター取扱要綱の規定を遵守します。
使用対象物件
使用目的
使用方法
使用場所
使用期間
年
月
日
使用数量
連絡先
（住所・氏名・電話等）
（注）次の資料を添付してください。
⑴ 企画書
⑵ 使用物の見本又は広告の原稿
⑶ 団体等の概要書（既存の書類可）
～
年
月
日
記入見本
平成○○年○○月○○日
（あて先）小金井市長
団体名 ○○○○○○○○○○
代表者 ○○○○○○
住所小金井市○○町○-○-○
電話 ○○○－○○○-○○○○
小金井市イメージキャラクター使用承認申請書
小金井市イメージキャラクターの使用について、小金井市イメージキャラクター取
扱要綱第６条の規定により、次のとおり提出します。
なお、
使用に際しては小金井市イメージキャラクター取扱要綱の規定を遵守します。
使用対象物件
○○制度のパンフレット
○○のパンフレットにこきんちゃんを掲載することで、親しみや
使用目的
すくするため。
・パンフレットの表面に、こきんちゃんのイラストを載せる。
使用方法
・パンフレットは、来庁した市民へ配布する。
使用場所
庁内及び市内
使用期間
使用数量
連絡先
○○年○○月○○日
1000 部
○○○○○○
（住所・氏名・電話等）
（注）次の資料を添付してください。
⑴ 企画書
⑵ 使用物の見本又は広告の原稿
⑶ 団体等の概要書（既存の書類可）
～
○○年○○月○○日

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