受付番号
北方町　平成２７年国勢調査　調査員　申込書
平成　年　月　日
私は、下記のとおり国勢調査員に申し込みます。
なお、調査上知り得た事項の秘密を守り、責任を持って調査事務に従事します。
フリガナ
男
性別
氏名
女
生年月日
大正・昭和・平成　年　月　日
（〒　－　）
現住所
良好
自宅電話
健康状態
携帯電話
その他(　)
(PC)
メールアドレス
(携帯)
※下記の項目のうち該当するものに○をつけてください
職業
無職　会社員(常勤)　公務員　自営業　非常勤(パート等)　その他
（　）
調査員の
経験の有無
□国勢調査
（調査回数　回)
□国勢調査以外の統計調査
（調査回数　回)
□統計調査の経験なし
担当を希望する
調査区域
(自治会名等)
特に無し
※調査区は希望に添えない場合がありますので予めご了承ください
備考
この申込書は、統計調査以外の目的には使用しません。

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