平成
年
月
日現在
ふりがな
氏　名
昭和　・　平成
年
月
日生　満(
歳)
男・女
(自宅電話)
ふりがな
現住所
〒
(携帯電話)
E-mail
◎今までイベントの企画や市民活動(ＮＰＯ・ボランティア団体、スポーツ団体、青少年団体、まち
づくり協議会、自治会など)に携わったことがある方は、その経歴を下記にご記入ください。
◎希望する部会を丸で囲んでください。※ただし、ご希望に沿えない場合もあります。
第一部会　第二部会　第三部会
◎推進委員になったらどんな事業をやってみたいですか？(具体的に)
◎今、ご自身の関心のある事柄についてご記入ください。
◎公民館のイメージはどういったものですか。また、あなたにとって公民館はどういった役割が
あると思いますか。