平成２７年国勢調査　鶴ヶ島市域調査員登録申込書宛て先鶴ヶ島市長 *太枠内のみご記入ください。平成２７年　月　日フリガナ性　別男　・　女氏　名生年月日昭和・平成　年　月　日生　（申込時現在　満　歳）㊞　（〒　－　）現住所電話番号健康状態良好　・　不良 *下記の項目のうち該当するものに○をつけてください。職　業税務関係　警察関係　選挙活動に従事　暴力団員等反社会的勢力に従事　その他　□　国勢調査　(調査回数　回）　調査員の経験の有無 □　国勢調査以外の統計調査　(調査回数　回）　□　統計調査の経験なし調査可能な地域希望する調査区数調査時の交通手段 □　自宅付近　□　自宅付近以外　□　どちらでも可 ※　調査区は希望に添えない場合がありますので予めご了承ください。 □ ２調査区　□ １調査区 ※　調査区数は希望に添えない場合がありますので予めご了承ください。 □　徒歩　□　自転車　□　バイク　□　自動車銀行名振込先（本人名義のもの）預金種目支店名口　座　名　義　人当座　・　普通（フリガナ）私の平成２７年国勢調査の報酬は右記口座への振込を依頼します。口座番号鶴ヶ島市統計今後、統計調査の調査員を希望する方は、鶴ヶ島市統計調査員希望者として登録します。調査員希望者への登録希望鶴ヶ島市統計調査員希望者の登録を　希望する　・　希望しない備　考証明写真縦４㎝×横３㎝　裏面に氏名記入の上、本申込書と一緒に提出してください。　市政情報課　記入欄 *この書類の記載事項は、国勢調査及び国勢調査以外の統計調査に関する事務以外には使用しません。 (公募用)