平成27年度臨時職員等登録申込書（平成27年度臨時職員等登録申込書（兼登録簿）兼登録簿）提出日　平成　年　月　日　（自書で記入してください）ﾌﾘｶﾞﾅ氏名生年月日現住所最終学歴性別写真男・女最近6か月以内に撮影した脱帽上半身もの S ・ H　年　月　日　（　歳）（4㎝×3㎝）とし、糊を〒　全面につけて貼ってください。 ℡ 学校名学部・学科等卒業年月日年月勤務先年　月卒業第　学年　在学中職務内容趣　味扶養等スポーツ取得（見込）年月日認定（交付）機関資格・免許約　時間　分希望職種 1,事務補助員A（フルタイム）　2,保育士　3,清掃作業員A　4,町体育施設管理員 “○”で選択 5,東風平運動公園内施設清掃員　6,東風平運動公園内施設整備員（芝生管理） 7,事務補助員B（パート）　8,学校給食調理員　9,小学校プール監視員 10,町営プール監視員　11,図書館業務　12,清掃作業員B　13,学校給食費徴収嘱託員 14,管理栄養士　15,特定健診受診率向上対策指導員　16,国民健康保険税徴収員（複数希望可） 17,レセプト点検員　18,町史編集事務嘱託員　19,図書司書　20,特別支援員本人希望欄（必須） 21,学習支援員　22,幼稚園教諭　23,通学(園)バス運転手　24,コンピュータ指導員 25,その他（　）その他資格・免許名称志望の動機・自己PR 税法上の扶養家族数（配偶者除く）　（　人）通勤の手段主たる生計維持者で　ある　・　ない配偶者の有無　有　・　無通勤時間　第一希望職歴健康状態第二希望第三希望勤務時間、勤務地など希望があれば記入してください。（パートタイム希望　など）私は、臨時職員等登録を希望しますので、申し込みます。なお、私は地方公務員法第16条の規定に該当しないとともに、この申込書及びすべての記載事項に相違ありません。平成　年　月　日氏　名㊞ ※　地方公務員法第16条の規定に該当する者 ●　成年被見人又は被保佐人（準禁治産を含む。） ●　禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの人 ●　日本国憲法施行の日以後について、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した人【以下の以下の欄は記入しないでください記入しないでください】しないでください】 ◎パソコンの操作（エクセル・ワード等）　できる　・　多少できる　・　できない ※　この申込書は、平成27年度内において有効です。 ※　この申込書は、黒インク又はボールペンで自書してください。 ※　この申込書は、登録を受付けるものであって、採用を確約するものではありません。 ※　資格免許等の必要な職種は、証明するものの写しを添付してください。（免許証・資格者証など） ※　この申込書に記入していただいた個人情報は、今回の登録及び採用のみに使用します。 ※受付印(登録年月日) 総務課決裁欄総務課長課長補佐係　長担　当登録NO