プレミアム商品券購入申込書 舟橋村版 平成 27 年 月 日 立山舟橋商工会長 様 立山舟橋プレミアム商品券 (舟橋村版)を購入したいので申し込みます。 ○該当する項目に☑をつけてください。 ※購入できるのは、次のいずれかに該当する方とその同居のご家族です。 舟橋村に住んでいる 舟橋村内で勤務している 舟橋村立図書館の利用登録をしている ○購入希望セット数 セット (千円券 13 枚で１セット。１セット１万円で販売します。) ※家族お一人につき５セットを限度とします。 （例：３人家族の場合 ３人×５セット＝１５セットまで） ※ご家族のうち、お一人でも上記いずれかに該当していれば、ご家族全員分購入できます。 住 電話番号 所 （ あなたのお名前 ） － １ ２ ３ ４ ご家族のお名前 ５ ６ ７ ８ ９ １０ この申込書は、購入日当日に販売会場へ現金を添えて提出してください。 販売日 平成２７年６月２８日（日）午前１０時から午後５時まで（売り切れ次第終了） 会 場 舟橋会館２階研修室 ※以降は立山舟橋商工会（舟橋村立図書館２階）にて販売します。
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