プレミアム商品券購入申込書
舟橋村版
平成 27 年 月 日
立山舟橋商工会長 様
立山舟橋プレミアム商品券 (舟橋村版)を購入したいので申し込みます。
○該当する項目に☑をつけてください。
※購入できるのは、次のいずれかに該当する方とその同居のご家族です。
舟橋村に住んでいる
舟橋村内で勤務している
舟橋村立図書館の利用登録をしている
○購入希望セット数
セット
(千円券 13 枚で１セット。１セット１万円で販売します。)
※家族お一人につき５セットを限度とします。 （例：３人家族の場合 ３人×５セット＝１５セットまで）
※ご家族のうち、お一人でも上記いずれかに該当していれば、ご家族全員分購入できます。
住
電話番号
所
（
あなたのお名前
）
－
１
２
３
４
ご家族のお名前
５
６
７
８
９
１０
この申込書は、購入日当日に販売会場へ現金を添えて提出してください。
販売日 平成２７年６月２８日（日）午前１０時から午後５時まで（売り切れ次第終了）
会 場 舟橋会館２階研修室
※以降は立山舟橋商工会（舟橋村立図書館２階）にて販売します。