補助金請求書.

様式第５号（第９条，第１１条関係）
受理日付印
補
助
金
請
求
書
請求日
徳
島
県
知
事
年
月
日
殿
請
求
者
事務所の
所在地
名
称
代表者の
役職･氏名
右の金額を
請求
請求します。
金額
印
□
円
摘
補助事業名
要
年度徳島県地域支え合い活動推進事業費補助金
補助指令金額
補助指令年月日
年
補助指令番号
徳島県指令
月
第
日
号
既受領額
補
助
額
今回請求額
残
請
求
区
分
額
１精算
口座振込先
金融機関名（
預金種別（１普通
２概算
）
２当座
口座番号
口座名義（カタカナ書き）
（
店舗名（
９その他）
）
（右づめ）
）

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