別記第14号様式（第24条関係）印北海道収入北海道収入証紙貼付欄証紙貼付欄印 ※ 公立学校(園)の現職正規教員(政令市を除く。)は収入証紙ちょう付用紙に貼付免許状更新講習免除申請書北海道教育委員会様平成（ふりがな署名又は記名押印年月日）生年月日勤務校・機関年職名現住所月日本籍地電話番号私は、次の２の免許状を有しており、次の１のとおり教育職員免許法施行規則の一部を改正する省令（平成20年文部科学省令第９号）附則第10条第１項に規定する者に該当するため、同令附則第９条第１項及び教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改正する法律（平成20年法律第98号）附則第２条第５項括弧書の規定に基づき、免許状更新講習の受講の免除を受けることを申請します。記１免除事由 ※ ２表彰を受けたことによる場合には表彰を行った主体・表彰を行った時期も記述すること。有する免許状種類免許状番号授与年月日授与権者免許状に記載の氏名免許状に記載の本籍地【注意事項】１免許状の写し、授与権者が発行する授与証明書、更新講習修了確認証明書又は教育職員免許法及び教育公務員特例法の一部を改正する法律附則第２条第３項第３号の確認証明書（修了確認期限が延期されている場合にあっては修了確認期限延期証明書、更新講習を免除されている場合にあっては更新講習免除証明書）のいずれかを添付すること。２有する免許状が上記以外にある場合、残余の免許状について、同じ様式で裏面に記入すること。〔証明者記入欄〕 ※ 上記１の免除事由に該当することの証明のため御記入ください。上記の者は、教育職員免許法施行規則の一部を改正する省令附則第10条第１項各号に規定する者に該当することを証明する。（証明者名）平成年月日印備考用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦型とする。