サークルバンク登録内容変更申請書（様式第4号） (PDF形式

（様式第４号）
よこて学びバンク「サークルバンク」　継続・変更・抹消申請書　平成　年　月　日
横手市教育委員会　教育長　様
サークル名
㊞
代表者氏名
「サークルバンク」登録の継続・変更・抹消を下記のとおり申請します。
該当する□にﾚ点をしてください。
□継続　□登録変更（変更部分のみ下記へ記入）　□抹消
※網掛けの項目は公開しません。
フリガナ
サークル名
フリガナ
代
表
者
○をして下さい
氏　名
印
（公開・非公開）
性　別
生年月日
男・女昭和・平成　年　月　日　生　〒
住　所
電　話
（　）
F　A　X
（　）
Eメール
分類コード（登録区分№1～14から選んで下さい）
活動分野
活動内容
活
動
内
容
活動日時
活動場所
対象者
子ども参加
（　可　・　否　）
会員数
人（男　人　女　人）会　費（年・月）
円
資　格・
指導実績等
一言ＰＲ
※教育委員会記入欄
課・センター受付
年　月　日
担当印
意見
登録番号

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