市民活動団体調査票 平成 年 月 日 ◎「市民活動ガイド」（市公式ホームページ）に団体情報を掲載します。 □ はい □ いいえ 該当する箇所には、□にチェックを入れてください。 ガイドに掲載するに「はい」と答えた団体は、個人情報の掲載の可否にもチェックを入れてください。 ふりがな 団体の名称 ふりがな □ 掲載する □ 掲載しない 代表者氏名 〒 連 絡 先 所在地（住所） □ 掲載する □ 掲載しない 電話番号 □ 掲載する □ 掲載しない ファクシミリ番号 □ 掲載する □ 掲載しない メールアドレス □ 掲載する □ 掲載しない ホームページアドレス 活動地域・場所 会員数 活動日 活動情報 活動時間帯 会費 会員募集 活動目的・内容 一言ＰＲ (男性 名、女性 名） □ 定期 （内容 ） □ 不定期（内容 ） □ あり (内容 □ 募集中 ）
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