（様式第１号） よこて学びバンク「人財バンク」 登録申請書 平成 年 月 日 横手市教育委員会 教育長 様 「人財バンク」に登録したいので、下記のとおり申請します。 ※網掛けの項目は公開しません。 フリガナ 氏 名 印 性別 生年月日 男・女 昭和・平成 年 月 日生 F A X （ ） 〒 住 所 電 話 （ ） Eメール 分類コード （分類表参照） 指導分野 ― 指導内容 資格・ 指導実績等 対象者 人数(以内) 曜 日・ 時 間 （指導可能な 指導条件 時間帯に○ をして下さい） 幼児以下 ・ 児童・生徒 ・ 成人 ・ 高齢者 ・ その他 （ ） 5人 ・ 10人 ・ 15人 ・ 20人 ・ 30人 ・ その他 （ ） 月 火 水 木 土 日 午 前 午 後 夜 間 教材費 無 し ・ 有 り （ ） 指導料 無 償 ・ 有 償 ・ 交渉により決定 その他 ※教育委員会記入欄 意見 課・センター受付 年 月 日 担当印 金 登録番号
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