晴れやかネット ID 抹消申請書

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抹消用
晴れやかネット ID 抹消申請書
医療ネットワーク岡山協議会長殿
下記の者の ID 登録の抹消を申請します。
20
年
月
日
月
日
施設名：
代表者
役職・氏名：
印
（開設者または管理者）
ＴＥＬ：
ＦＡＸ：
氏
名
性別
職種
備考
フリガナ
男･女
1
フリガナ
男･女
2
フリガナ
男･女
3
フリガナ
男･女
4
フリガナ
男･女
5
フリガナ
男･女
6
フリガナ
男･女
7
8
フリガナ
男･女
※この様式で取得できる利用者 ID は、診療情報にはアクセスできません。
記入者：
TEL：
医療ネットワーク岡山協議会事務局
〒700‐0024
岡山市北区駅元町１９－２岡山県医師会館 5 階
TEL：086－259－2077／FAX：086－259－2088
(事務局取扱欄)
□施設登録の確認
□VPN 追加設置に関する事前調査シート受理（20
□設置業者へ連絡（20 年
月
日/担当者：
□その他
申請受理日：
年
20
月
日）
）完了日（20 年
年
月
日）

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