国民健康保険限度額適用・標準負担額減額認定 申請書 申請日 平成 年 月 日 岸 和 田 市 長 様 下記のとおり申請します。 記号番号 岸国 （ 生年月日 昭和 平成 氏名 申世 請帯 者主 年 月 日 電 （ ） 話 番 － 岸和田市 町 丁目 番 号 号 〒 － ） 住所 番地の 世帯主と の続柄 氏名 届 出 人 電 （ ） 話 番 岸和田市 町 丁目 番 号 － 号 番地の 〒 － 住所 宛名 送 付 先 ※ 病院 ・ 施設 その他（ ） 区分 電 話 番 号 〒 － 住所 （ ） － ※世帯主住所と異なる場合のみご記入ください。 氏名 生年月日 性別 対 象 者 男・女 年 月 日 世帯主と の続柄 申請日の前１年間の入院期間（日数） 入院した保険医療機関等 （ 平成 年 月 日から 名 ① 療 養 を 受 け る 人 昭和 平成 称 日間 平成 年 月 日まで 所 在 地 平成 年 月 日から 名 ② 称 日間 平成 年 月 日まで 所 在 地 ） 平成 年 月 日から 名 ③ 称 日間 平成 年 月 日まで 所 在 地 平成 年 月 日から 名 ④ 称 日間 平成 年 月 日まで 所 在 地 *********** これより下は記入しないでください *********** 交付年月日 平成 年 月 日 有効期限 平成 年 月 日 発効期日 平成 年 月 日 長期該当 該当･非該当 理 欄 該当年月日 一般 ・ 退本 ・ 退扶 平成 年 月 日 前期高齢者（70歳以上） 若年（70歳未満） 適 用 区 処 分 区分 [ア] 旧ただし書所得901万円超 [Ⅱ] 市民税非課税世帯 [イ] 旧ただし書所得600万円超901万円以下 [Ⅰ] 市民税非課税世帯（全員の所得が0円） [ウ] 旧ただし書所得210万円超600万円以下 [エ] 旧ただし書所得210万円以下 [オ] 市民税非課税世帯 本庁受付 センター受付 処理区分 受 付 郵送 （発送日：平成 年 月 日） 交 付 本庁処理 窓口 その他（ ） 備 考 2015.02
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