（様式第３号） よこて学びバンク「サークルバンク」 登録申請書 平成 年 月 日 横手市教育委員会 教育長 様 「サークルバンク」に登録したいので、下記のとおり申請します。 ※網掛けの項目は公開しません。 フリガナ サークル名 フリガナ 代 表 者 ○をして下さい 氏 名 印 （公開・非公開） 性 別 生年月日 男 ・ 女 昭和・平成 年 月 日 生 〒 住 所 電 話 （ ） F A X （ ） Eメール 分類コード（登録区分№1～14から選んで下さい） 活動分野 活動内容 活 動 内 容 活動日時 活動場所 対象者 会員数 人 （男 人 女 人） 子ども参加 （ 可 ・ 否 ） 会 費 （ 年 ・ 月 ） 円 資 格・ 指導実績等 一言ＰＲ ※教育委員会記入欄 課・センター受付 年 月 日 担当印 意見 登録番号
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