よこて学びバンク「サークルバンク」 登録申請書

(様式第3号)
よこて学びバンク「サークルバンク」 登録申請書 平成 年 月 日
横手市教育委員会 教育長 様
「サークルバンク」に登録したいので、下記のとおり申請します。
※網掛けの項目は公開しません。
フリガナ
サークル名
フリガナ
代
表
者
○をして下さい
氏 名
印
(公開・非公開)
性 別
生年月日
男 ・ 女 昭和・平成 年 月 日 生 〒
住 所
電 話
( )
F A X
( )
Eメール
分類コード(登録区分№1~14から選んで下さい)
活動分野
活動内容
活
動
内
容
活動日時
活動場所
対象者
会員数
人 (男 人 女 人)
子ども参加
( 可 ・ 否 )
会 費 ( 年 ・ 月 )
円
資 格・
指導実績等
一言PR
※教育委員会記入欄
課・センター受付
年 月 日
担当印
意見
登録番号