(様式第11号） 決 課 受 市 民 長 課長補佐 主 幹 係 課 長 係 第 付 年 月 日 承認 年 月 日 復旧状況 処 墓 裁 下記届出を受理してよろしいか。 号 石図 面 理 霊 地 返 還 届 年 月 日 玉 野 市 長 殿 使用者 住所 氏名 印 TEL 下記の霊地が不用になりましたので返還します。 許 可 番 号 第 号 許可年月日 年 月 日 霊 地 玉野市霊園 第 返還年月日 返 還 時 の 霊地の状況 区 列 号 （ ㎡ ） 年 月 日 使用地 ・ 未使用地 改葬の必要性 区 分 普通地 ・ 角地 有 ・ 無 の有無 ア 転居のため （ 市内 ・ 市外 ・ 県外 ・ その他 ： 場所 （ ） ） イ 跡継ぎがいないため 返 還 理 由 ウ 管理ができないため エ 永代供養にするため オ 不便なため （ ） カ その他 （ ） 添 付 書 類 霊園使用許可証 備考
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