(様式第12号） 受 付 市 決 課 民 課 長 課長補佐 主 幹 係 長 第 号 年 月 日 記 事 係 裁 下記請求を受理してよろしいか。 使用料還付請求書 年 月 日 玉 野 市 長 殿 使用者 住所 氏名 印 ℡ 下記の霊地を返還したので使用料の還付を請求します。 許 可 番 号 第 号 許可年月日 年 月 日 霊 地 玉野市霊園 第 区 列 号 （ ㎡） 返還年月日 年 月 日 使 用 料 円 還 付 金 円 振 込 先 金融機関 預金種目 1．普通 2．当座 (フリガナ) 口座名義人 添 付 書 類 印鑑登録証明書 1通 備考 銀行 ・ 金庫 ・ 農協 店 口座番号
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