様式第5号(第3条関係) 年 月 日 放課後児童クラブ利用中止届 放課後児童クラブ 様 保護者 住 所 氏 名 印 ○ 電 話 次の理由により、放課後児童クラブを退所したいので届け出ます。 氏 児 名 生年月日 童 学校及び学年 退 所 日 年 月 日生 小学校 年 年 月 日 １．転出・転居のため。 退所理由 ２．保護者が就労を取りやめたため。 ３．その他（ 備 考 ）
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