BOULDERING SPACE H 会員登録書 / ビジター申込書（ダウンロード版） NO. フリガナ生年月日名前性別西暦年男・女年齢月日歳〒住所電話・携帯番号血液型緊急連絡先 *1 初回講習 *3 型一般 • 大学 • 専門 • 高校生 • 小中学生緊急連絡先続柄 *2 受ける・受けない *1 本人以外の必ず連絡がとれる電話番号をお書きください（実家、ご家族等） *2 緊急連絡先がご家族以外の場合、連絡先の方の氏名をご記入ください。 *3 クライミングが初めての方は必ずうけていただきます。誓約書 BOULDERING SPACE H 雨笠浩嗣殿私、(保護者)はスポーツクライミングは大きな危険を伴うスポーツであり、また、安全を確保する器具や設備が完全なものではなく、事故や怪我を完全に防ぐことはできないということを認識しています。また、自身(保護者)の行動や言動により、他の利用者を大きな危険に遭わせる可能性があることも深く理解しております。よって、当ジム H(エイチ)の利用にあたり、私(保護者)は、スタッフの指示を尊重し、怪我や事故が発生しないように最大限の努力を払い、自分自身と他の利用者などの安全確保について十分に留意して行動します。さらに、クライミングに対する危険を認識した上での行動や言動を行い、私自身の重大な過失によって生じた、他の利用者や施設に対するいかなる損害についても、私自身の責任において処理することを誓約します。年月日署名：００００００００００００００００００００保護者署名：００００００００００００００００００００ ※18歳未満の方は保護者の署名が必要となります