第６号様式（第14条第１項関係）
公園墓地墓所使用承継届
平成　年　月　日
（あて先）　横　須　賀　市　長
（墓所使用者）
住　所
本　籍
（フリガナ）
（
）
氏　名
㊞
電　話
□横環公
許可年月日及び番号
年　月　日
□横緑建
指 令 第
号
□横土公
種
別
使
用
前
住
所
本
籍
氏
名
使
用
者
場
□ 芝 生 墓 地
所
□ 普 通 墓 地
区
□ 合 葬 墓
列
番
前使用者との関係
添
付
書
類
使用許可書・戸籍謄本・住民票
※　事務処理欄
領収金額
台
記
載
６００円　帳
Ｃ
入
力
／
確
定
Ｓ
領収番号
使
用
作 □再交付 認
成 □ 書 換 証
許
可
領収年月日
書
交 □ 窓
付 □ 郵
公園建設課長
口
送
係
長担 当 者
理由書
前使用者（　）が平成　年　月　日　死亡したため。