様式第１号（第４条、第７条関係）（表）本人通知制度（登録・登録更新）申請書那須塩原市長様那須塩原市住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第４条第１項又は第７条第１項の規定により、次のとおり（登録・登録の更新）を申請します。申請日区分 □本人 □法定代理人年月日年月日）年月日） □任意代理人（登録者との関係）フリガナ氏申請者名生年月日（（窓口に来た人）住所電話番号〒（那須塩原市）自宅日中連絡先フリガナ※ 氏名※ 生年月日（住登録対象者所※ 電話番号※ （この制度の対象者）〒（那須塩原市）自宅日中連絡先本制度対象住所本制度対象本籍 □該当あり □該当なし那須塩原市 □該当あり □該当なし那須塩原市筆頭者 □登録を希望する者の現住所に送付 □下記の住所に送付住所〒送付先送付理由 □法定代理人の住民登録地 □その他（） ※ 申請者と同じ場合は、省略可注１裏面の同意書は、該当する方で、希望する方のみ記入してください。注２各欄に必要事項を記入し、該当する□に✓を記入してください。注３次の書類を提出してください。 ⑴ あなたが申請者本人であることを証明する書類（運転免許証、旅券、住民基本台帳カード（写真付きのものに限る。）等） ⑵ あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等） ⑶ あなたが任意代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（委任状と委任者の本人確認書類「写しでも可」） ⑷ 通知を送付する場所を明らかにする書類注４登録の有効期間は、登録日の翌日から３年間です。なお、自動更新ではありません。（市使用欄）受付入力照合本人等の確認書類 □本人 □法定代理人 □任意代理人 □住民基本台帳カード □旅券 □運転免許証 □その他（備）考（裏）同意書私は、第三者からの請求又は申出により、ＤＶ等の被害者への支援措置を受ける期間内に住民票の写し等が交付された場合に、住民票の写し等交付通知書の写しを市が那須塩原警察署に送付することに同意します。年住所氏名月日㊞