様式第１号（第４条関係）本人通知制度事前登録申込書年月日（あて先）田原本町長田原本町住民票の写し等の第三者交付に係る本人通知制度に関する要綱第４条の規定により次のとおり事前登録を申し込みます。フリガナフリガナ通知希望者の氏名生年月日現住旧㊞ (住民票、戸籍等に記載がある者) 年月姓 (ある方のみ) 日性別男・女所田原本町での住所 (住民票除票を対象とする方のみ記入してください) 田原本町での本籍筆頭者連絡先（電話番号） 1.現在の住民票の写し、住民票記載事項証明書 2.現在の戸籍、戸籍附票等写し等の種類 3.田原本町にある住民票の写し等の全て (番号を○で囲んでください) 4.田原本町にある戸籍・戸籍附票等の全て ※上記の通知を希望する者と異なる場合のみ下記をご記入ください。〒 − 住所通知を希望する住民票の申込氏者名㊞連絡先（電話番号）申込者の区分 1．法定代理人 2．その他の代理人注１注２各欄に必要事項を記入し、該当する番号に○印をつけてください。次の書類を提示又は提出してください。 (1)あなたが本人であることを証明する書類（住民基本台帳カード、旅券、運転免許証等） (2)あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等） (3)あなたがこの申込みに係る代理人であるときは、併せてその旨を証明する書類（委任状等）及び本人であることを証明する書類（住民基本台帳カード、旅券、運転免許証等）注３登録期間は、登録日の翌日から起算して 3 年間です。継続する場合は改めて申込みが必要です。 ※次の欄は、記載しないでください。受付事前登録Ｎｏ． □ 本人 □ 法定代理人 □ その他の代理人住入力基確認戸籍入力確認本人等の確認書類 □ 住民基本台帳カード □ 旅券受付簿冊入力確認通知発送発送日 □ □ 運転免許証その他〔備考〕