様式第３４（その２）（第２５条関係）
同
意
書
小児慢性特定疾病医療費助成事業に係る医療の給付を受けるに当たり必要があるときは、
私は医療保険上の所得区分に関する情報について、鹿児島市が私の加入する医療保険者に
申請書記入日と
報告を求めることに同意します。
同日を記入
平成○★年△□月
鹿児島市長 殿
２日
受給対象のお子様を記入
住
所 ○○
３
丁目
氏
名
西郷
華子
４５
番
印
６－７８９号
押印
（自署の場合は押印不要）
法定代理人
押印（自署の
住
所
同
上
氏
名
西郷
利通
（本人との続柄：
印
場合不要）
父 ）（自署の場合は押印不要）
お子様が加入している医療保険の被保険者を記入
父の医療保険に加入ならば父、母の医療保険に加入ならば母
お子様本人が医療保険の被保険者であれば空欄のまま

同 意 書 - 鹿児島市

同意書 - 島根県

親権者の同意書

キットに同封の検査申込同意書へのご記入が必要です。

親権者同意書 - シンシアガーデンクリニック高崎院｜群馬県

資料1柏市個人情報保護条例の改正の概要について（PDF形式 145

親権者様各位 親権者様の同意書について 未成年者契約承諾書

第4号様式 介護福祉士実務者研修受講資金 借用証書

法人の役員 登録申請者 本 人 の略歴書 法定代理人 法定代理人(法人

PDF版 - 栃木県

親権者（法定代理人）同意書

親権者（法定代理 ）同意書

請求にかかわる注意事項 1． 同封する本人確認書類について 沢井製薬

利用変更申請書（15歳未満）（PDF形式：143KB）

個人番号カード紛失・廃止届（PDF：165KB）

親権者様の承諾書について

広川町住民票の写し等交付事実証明書交付申請書

個人番号指定請求書

お客さまご本人の確認書類について（PDF形式、167キロバイト）

様式第3号（記入例） (PDF : 180KB)

投票用紙等請求書

未成年者親権者同意書 - ストリアクリニック