第４号様式（第６条関係）八代市本人通知制度登録（変更・廃止）届出書（あて先）　八代市長八代市住民票の写し等の第三者請求に係る本人通知制度実施要綱第６条第１項の規定に基づき、次のとおり登録事項の変更・廃止を届け出ます。 ※各欄に必要事項を記入し、該当する欄にチェック（☑）をつけてください。 □ 変更 □ 廃止届出日 □ 平成 □ 西暦年月日 ①　届出人 □ 本　人 □ 法定代理人 □ 任意代理人（委任状が必要です）住　所フリガナ氏名法定代理人の方は、本人　との関係権者 □親 □未成年後見人 ② □ 自宅 □ 携帯 □ 勤務先電　話連絡先㊞ ― ― □成年後見人登録者　（事前登録をされている方）フリガナ氏　名 □ 大正生年月日住　所八代市本　籍八代市 □ 平成 □ 西暦月性　別 □男日通知先 □女筆頭者 □ 自宅 □ 携帯 □ 勤務先 □ その他電話連絡先 ③ □ 昭和年 □ 本人住所 ― ― □ 法定代理人住所変更内容変更内容変更前変更後 □ 氏名 □ 住所 □ 八代市八代市本籍・筆頭者 □ その他受　付注意次の書類を提出し、又は提示してください。郵送の場合は委任状を除き、写しを提出してください。 (１)　登録者本人を証明する書類（住民基本台帳カード、旅券、運転免許証、官公署発行の資格証等） (２)　あなたが法定代理人であるときは、併せてその資格を証明する書類（戸籍謄本等） (３)　あなたがこの申請に係る代理人であるときは、その旨を証明する書類（※委任状等）と委任者本人を証明する書類（住民基本台帳カード、旅券、運転免許証、官公署発行の資格証等）。 ※委任状は必ず原本を提出してください。 ※職員記入欄 □ □ □ □ 代理人確認 □ □ □ 法定代理人確認 □ 任意代理人確認 □ □ □ 本人確認住所確認変更・廃止日運転免許証運転免許証 □ 住基口頭確認 □ 本人持参職員による確認 ( パスポートその他 ( □ 住基カード □ 在留カード □ 住基カード ) 在留カード ) □ □ 健康保険証 □ 年金手帳証書 ※ □ 確認：複写を本書に貼付 □ 健康保険証 □ 年金手帳証書 ※ □ 確認：複写を本書に貼付（ □ 戸籍謄（抄）本□ 成年後見人登記事項証明書 □ その他（　））（ □ 住民基本台帳 □ 戸籍）委任状 □ 該当あり □ 該当なし平成 □ パスポート住基口頭確認 □ その他 □ 住基システム入力 □ 登録者名簿入力年月日本籍確認 □ 該当あり □ 該当なし □ 住基システム入力 □ 登録者名簿入力受付処理審査