申請人の電話番号 代 氏 名 理 電話番号 人 地 区 除 外 申 請 書 このたび、下記の土地につき群馬用水土地改良区地区除外処理規程第８条の 規定により、土地改良区の地区から除外されたく申請します。 平成 年 月 日 関係組合員 住 所 氏 名 印 除外関係者 住 所 氏 群馬用水土地改良区理事長 名 印 様 記 1．土 市町村 地 大 字 字 地 番 地目 用 途 面 積 除外面積 除外目的 2．添付書類（登記事項証明書写し・位置図・案内図・公図・土地利用計画図） 別紙のとおり上記確認済 市町村担当総代 印 誓 約 書 平成 群馬用水土地改良区理事長 年 月 日 様 関係組合員 住 所 氏 名 印 除外関係者 住 所 氏 名 印 私は、今回の地区除外については、下記事項を遵守することを誓約い たします。 記 １．地区除外申請に表示した除外目的の変更をしないこと。 ２．除外地内に土地改良施設がある場合は、管理者の指示に従って移築 すること。 誓 約 書 平成 群馬用水土地改良区理事長 年 月 日 様 関係組合員 住 所 氏 名 印 除外関係者 住 所 氏 名 印 私は、今回の地区除外申請に伴い群馬用水土地改良区の定款等に基づいて、 別記土地に賦課される下記の決済金を一括納入することを誓約いたします。 また、各種賦課金の未払い分がある場合には、同様に一括納入することを 誓約いたします。 記 １．独立行政法人水資源機構法第２４条の規定に基づく費用の一部負担。 ２．同上第２５条の規定に基づく群馬用水事業費の一部負担。 ３．県営群馬用水土地改良事業費の分担金。 ４．群馬用水土地改良区維持管理費の負担。 ５．群馬用水土地改良区経常費の負担。
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