様 式 第 １ ０ 号 （ 第 10 条 関 係 ）
代 理 権 授 与 通 知 書
平成
年
月
日
南会津町長
住 所
代理人
氏 名
代
事
理
理
項
１
印鑑登録申請
２
印鑑登録再交付申請
３
印鑑登録廃止申請
４
印鑑登録証亡失届
由
上記の者を代理人として所定の申請をする権限を授与したので、通知します。
代理権授与者
（委任者）
(注 意 ) １
住
所
氏
名
㊞
代理権授与は代理人の住所、氏名及び所定事項を必ず自筆してください。
２
代理事項は該当の数字を○で囲んでください。
３
代理権授与者も印鑑は登録印鑑を押印してください。