登録番号 「とりで学遊プラザ」リーダーバンク登録カード ふりがな 住 所 氏 名 登録年月日 平成 年 月 日 更新年月日 平成 年 月 日 更新年月日 平成 年 月 日 〒 電話番号 明治・大正・昭和 生年月日 年 指導できる 分野・内容 月 日 性 男 別 女 所属団体 １ ２ ３ 指導可能 対象者 指導条件 指導可能 地域 指導可能 日時 幼児、少年、青年、女性、一般成人、高齢者、その他（ ） 市内（全域可・取手地区のみ・藤代地区のみ） 、 （ ）公民館、その他（ １ 平日（ ）午前・午後・夜間 ２ 土曜日 午前・午後・夜間 ３ 日・祝祭日 午前・午後・夜間 ） （備考： ） １ 交通費・謝金とも必要としない 活動に必要な 経 費 ２ 交通費程度を負担してほしい ３ 小額の謝金を用意してほしい（１回 円） （備考： ） 資格・免許・指導経験等 情報の公開 登録者名簿による個人情報の提供が可能な範囲について（いずれかに○） １ 全項目（氏名，住所，電話番号等の個人情報を含む）についての掲載が可能 ２ 一部の項目についての掲載を希望しない 掲載を希望しない区分（ （注）登録番号は記入しないでください。 ） 取手市生涯学習推進本部 記 入 例 登録番号 「とりで学遊プラザ」リーダーバンク登録カード いずれも空欄で結構です。 とりで はなこ ふりがな 取手 氏 名 25 年 １月 指導できる 分野・内容 指導可能 ３日 １ ２ ３ 性 別 指導条件 指導可能地域 月 日 更新年月日 平成 年 月 日 更新年月日 平成 年 月 日 男 女 ○ 取手市藤代○○○番地 所属団体 取手△△の会 子育て・家庭教育（相談・講演可） おやつづくり、栄養学 女性 一般成人 高齢者 その他（ （ 寺原、白山 ）公民館、その他 ）午前・午後・夜間 ２ 土曜日 午前・午後・夜間 ３ 日・祝祭日 午前・午後・夜間 （備考： 活動に必要な 経 資格・免許・指導経験等 ○年 費 ） 市内（全域可・取手地区のみ・藤代地区のみ） 、 ① 平日（ 月・水・金 指導可能日時 〒０００－００００ 電話番号 ０２９７―７４―〇〇〇〇 幼児 少年 青年 対象者 年 住 所 花子 明治・大正・昭和 生年月日 登録年月日 平成 ） １ 交通費・謝金とも必要としない ２ 交通費程度は負担してほしい ３ 小額の謝金を用意してほしい（１回 円） 中学 1 種免許取得(家庭科) ○年～○年 中学校勤務（家庭科教員） ○年～○年 取手市社会教育指導員 〇年 △△公民館調理講座講師 〇年～現在 料理サークル〇〇講師 情報の公開 登録者名簿による個人情報の提供が可能な範囲について（いずれかに○） １ 全項目（氏名，住所，電話番号等の個人情報を含む）についての掲載が可能 2 ○ 一部の項目についての掲載を希望しない 掲載を希望しない区分（ 住所、生年月日 （注）登録番号は記入しないでください。 ） 取手市生涯学習推進本部
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