介護保険（要介護・要支援）認定申請書

記入例
介護保険（要介護・要支援）認定申請書
山口県萩市長あて
次のとおり申請します。
申請年月日
被
保
険
者
（
認
定
を
受
け
る
人
）
被保険者
番号
平成28年
0 0 *
フリガナ
*
月
*
日
*
*
*
*
萩
太郎
性
〒758-8555
萩市大字江向５１０番地
住所
*
個人番号
※新規申請・区分変更
申請の場合に記入
●●
歳
要支援状態区分１・２
平成 ●年 ●月 ●日から平成 ●年 ●月
有効期間
申請の理由
年齢
●日
新規申請の場合は「必要とする介護サービス」を、変更申請または要支援者
の要介護新規申請の場合は「心身の状況の変化の内容」を記入してください。
申請に来た人（申請者が被保険者と同じ場合は同上と記入してください。
）
氏名
申
請
者
主
治
医
旭
花子
〒758-0304
住所
電話番号
在
居宅介護支援事業者
地域密着型介護老人福祉施設
※代行の場合、必ず事業所印を押印
してください。
印
地
診療科
〒758-0212
内科
川上次郎
主治医氏名
電話番号 0838-52-0121
萩市大字福井下 4013 番地 1
平成 24 年 11 月
医療保険者名萩市
医療保険証記号山 60
医療保険者番号 350603
特定疾病名脳血管疾患
代筆者氏名
旭
花子
関係
長女
□被保険者（自宅）
□申請者
■立会希望無・有（
）
□その他（入院・入所等を含む）→下欄に記入してください。
過去６月間の入 □有 □無
田万川次郎
関係長男
院・入所の有無
□入院(所)中
平成
年
月
日から
〒759-3411
電話番号 08387-6-2016
平成
年
月
日まで
萩市大字須佐 4570 番地 5
[退院・退所の予定有・無]
訪問調査連絡先
氏名(名称）
住所
（所在地）
被保険者証送付先
□被保険者（自宅）
□申請者
□その他 ※下欄に記入してください。（必ずご本人・ご家族の了承を得てください。）
◎介護保険に関する通知等につい
て、送付先の設定を希望される
場合は、別途「市税等関係書類
〒
電話番号
住所
送付先等変更申出書」の提出が
（所在地）
必要です。
病名を告知していない場合や手話通訳等が必要な場合など、注意すべき事項があれば記入して
備
考ください。
氏名(名称）
関係
※市使用欄 □被保険者証回収 □パンフレット（説明） □負担割合証
□資格者証交付この欄は記入しないでください。
□保険料(
) □意見書依頼 □訪問調査
【申請者】
○被保険者本人が申請する場合は、氏名欄に「同上」と記入してください。
○代理の方が申請する場合は、氏名・関係・住所・電話番号を記入してください。
○提出代行者は、記入しないでください。[介護保険法に規定された事業者（居宅介護支援事業者、介護保険施設等）が提
出代行した場合に記入します。]
【主治医】…現在の心身の状態を一番よく知っている医師を記入してください。
（診察券等で確認してください。）
○医療機関名･診療科名・主治医氏名･所在地･電話番号・最近の受診状況（受診年月）を記入してください。
○申請された時点で受診がない場合、｢主治医意見書｣の記入ができない場合があり、受診が必要となる場合があります。
番号 000000****
以下の事項に同意します。
1.介護（予防）サービス計画を作成するため、要介護・要支援認定にかかる調査内容、介護認定審査会による判定
結果・意見及び主治医意見書を地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護
保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示すること。
2.更新申請において、現認定有効期間内に要介護・要支援認定が行われる場合は、申請日から３０日を超える認定
までの処理見込期間とその理由の通知（延期通知）を省略すること。
萩太郎
【申請の理由】…今回申請した理由を具体的に記入してください。
○介護サービスの利用について急を要する場合は、その具体的な状況を記入してください。
最終受診年月
第２号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入 ※医療保険証のコピーを添付してください。
本人氏名
【現在の要介護状態区分等】
○要介護（要支援）状態区分・有効期間をご記入ください。
○新規及び転入に伴う申請の場合は、記入不要です。
介護保険施設
萩市大字吉部上 3191 番地 1
提出代行者
（事業者）
所
地域包括支援センター
08388-6-0211
医療機関名かわかみ医院
【被保険者】…介護保険被保険者証（水色）をご確認ください。
○被保険者番号（被保険者証上部に記載）・氏名（フリガナ）・生年月日・性別・年齢・住所・電話番号をご記入ください。
○申請年月日は、市に提出する日をご記入ください。
※住所は、被保険者証の住所を記入してください。一時的にご家族宅等に滞在されている場合は、訪問調査連絡先にご記入
ください。
代行の場合、該当に○を記入
長女
関係
【個人番号】…個人番号をご記入ください。
○個人番号の記載が困難な場合は空欄のままでも、申請は受付します。
0838-25-3131
要介護状態区分１・２・３・４・５
現在の要介護
状態区分等
●年 ●月 ●日
男・女
別
電話番号
* * * * * * * * * * * *
明・大・昭
生年月日
ハギタロウ
氏名
□新規 □要支援者の要介護新規 □転入
□更新 □区分変更
□(
)
申請
区分
【申請区分】
□新規…現在、要介護(要支援)認定を受けていないため、新たに申請される方
□要支援者の要介護新規…現在要支援 1･2 の認定を受けているが、状態が変化したため新たに要介護 1～5 の認定を希望される方
□転入…他市町村で受けていた要介護(要支援)認定を、萩市で継続して受けるために申請される方
※認定を継続するためには、他市町村で発行された「受給資格証明書」を添付していただく必要があります。
□更新…現在受けている要介護(要支援)認定の有効期間が満了するため､引き続き認定を受けるために申請される方
□区分変更…現在要介護 1･2･3･4･5 の認定を受けているが､状態が変化したため区分変更を申請される方
□(
)…使用しないでください。
受付
【第２号被保険者】…医療保険に加入する４０歳から６４歳までの方(第２号被保険者)は、この欄も記入してください。
○医療保険者名・医療保険証（記号・番号）
・医療保険者番号・特定疾病名を記入してください。
※申請の際には、原則として医療保険の被保険者証のコピーを添付してください。
○特定疾病…国が定める 16 の特定疾病に該当するかどうか、主治医と相談（確認）してください。
1.筋萎縮性側索硬化症
2.後縦靱帯骨化症
3.骨折を伴う骨粗しょう症
4.多系統萎縮症
5.初老期における認知症
6.脊髄小脳変性症
7.脊柱管狭窄症
8.早老症
9.糖尿病性神経障害･糖尿病性腎症および糖尿病性網膜症
10.脳血管疾患
11.パーキンソン病関連疾患
12.閉塞性動脈硬化症
13.関節リウマチ
14.慢性閉塞性肺疾患
15.両側の膝関節又は股関節に著しい変形を伴う変形性関節症
16.末期がん（医師が回復の見込みがない状態に至ったと判断したものに限る。
）
【同意欄】
○内容を確認され、同意する場合は、ご署名ください。本人による署名ができない場合は、代理の方が署名してください。
※代理の方が署名する場合は、本人氏名・代筆者氏名ともに記入してください。
○要介護認定の決定通知が申請日から 30 日を超える場合は、被保険者に対して決定までの見込期間とその理由を通知（延
期通知）しなければならないと規定されていますが、更新申請の場合に有効期間内に要介護認定の決定通知を行うこと
ができる場合であれば、同意を得たうえで、延期通知を省略して差し支えないものとされています。
【訪問調査連絡先】
○連絡のつきやすい連絡先を記入してください。
（希望日に調査ができない場合があります。あらかじめご了承ください。
）
○調査に立会を希望される場合は、
「有」を○で囲み、
（
）内に立会者を記入してください。
○入院（所）中の場合は、退院（所）の予定を記入してください。
【被保険者証送付先】
○被保険者証が、確実にお届けできる送付先をご記入ください。
【備考】
○病名を告知していない場合や手話通訳等が必要な場合など、注意事項があれば記入してください。

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