一般競争入札参加資格審査申請書

様式第１号
一般競争入札参加資格審査申請書
年　月　日
福
山
市
長
様
所
（申請者欄）
在
地
商号又は名称
代表者名
印
※福山市内の支店等
所
在
地
支店等の名称
支店等の代表者
名
担当者名
電話番号
2015年(平成27年)3月5日付けで公告のあった
福山市うつみ市民交流センター温浴プール管理運営等業務委託
に係る一般競争入札に参加する資格の審査を申請します。また，この申請書及びこの申請に
係る提出書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。なお，申請後，指名除外
基準に該当する場合又は指名留保を受けた場合は，当該業務の入札を辞退します。
［添付書類］
1 同種業務の受託業務に関わる実績調書（様式第２号）
2 有資格者・講習会受講者名簿（様式第３号）
3 商業登記簿謄本
4 財務諸表
5 福山市税の完納証明書
6 消費税及び地方消費税の納税証明書
7 印鑑証明書（原本）
8 使用印鑑届（実印と異なる印鑑を契約等に使用する場合に限る）
9 委任状（権限を支店長等に委任する場合に限る）
10 資格確認結果通知書等の送付用封筒
（長形３号封筒に宛先を記入のうえ，切手４００円を貼付し，｢速達｣と朱書き）

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