出荷証明書
平成　年　月　日
北九州市上下水道局長　様
出荷元
所在地(住所)
（支店等の所在地）
氏名又は名称
（支店等の名称）
代表者職・氏名
（受任者職・氏名）
印
当社　は、　様
（以下「甲」という。）が北九州市上下水道局公告第２４号に係る入札公告に基づく入
札において、契約業者となった場合、甲が契約条件を遵守できるよう下記物品を出
荷することを証明いたします。
記
１　品名及び予定数量
次亜塩素酸ソーダ　２０７万１，３００ｋｇ
２　出荷先
市の指示する場所
３　期間
平成２８年４月１日から平成２９年３月３１日まで