申請書（様式第1号）

様式第１号
一般競争入札参加資格審査申請書
年
福
山
市
長
月
日
様
所
在
地
商号又は名称
（申請者欄）
代
表
者
名
電
話
番
号
印
（作業場所）
所
在
地
２０１６年（平成２８年）１１月１日付けで公告のあった
固定資産税・都市計画税納税通知書等封入封緘業務委託
に係る一般競争入札に参加する資格の審査を申請します。また，この申請書及びこの申請
に係る提出書類の内容については，事実と相違ないことを誓約します。なお，申請後，指
名除外基準に該当する場合又は指名留保を受けた場合は，当該業務の入札を辞退します。
[添付書類]
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
業務経歴書（様式第２号）
有資格名簿（様式第３号）
商業登記簿謄本（写しでも可）
財務諸表（写しでも可）
福山市税の完納証明書（写しでも可。福山市に納税義務のない者は除く。）
消費税及び地方消費税の納税証明書（写しでも可）
印鑑証明書（原本）
使用印鑑届（実印と異なる印鑑を契約等に使用する場合に限る。）
委任状（権限を支店長等に委任する場合に限る。）
資格確認結果通知書等の送付用封筒
（長形３号封筒に宛先を記入の上，切手３６２円分を貼付し，『速達』と朱書きすること。
）

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