改善報告書１．医療安全管理体制の強化（１）問題事例の早期かつ漏れのない把握と検証インシデント報告の対象とすべき具体事例をマニュアルに追加し、問題事例を確実に収集（具体例）・　同一入院期間中の予定外の再手術、侵襲的治療、手術関連死亡・　退院後7日以内に生じた合併症で再手術や侵襲的治療を要するもの・　説明していない合併症、説明してあっても予期しない後遺症が残る合併症集中治療部（ICU)のリスクマネジャーより以下の事例を病院長/安全管理部長に定期報告・　ICU入室期間が2週間を超える事例・　院内急変あるいは予定外手術による緊急ICU入室事例院内全死亡症例の収集と検証・　死亡症例検証委員会を設置、全死亡症例を収集、・　専門委員で予備スクリーニング、問題事例につき合同カンファランスを実施・　各診療科のデスカンファランス実施結果の報告義務化（２）インフォームドコンセントの質向上説明同意文書の記載内容と書式の院内統一説明同意文書承認制度の導入診療録ピアレビュー制度の強化（３）医療安全管理部の機能強化医療安全管理部を医療の質・安全管理部に改組専任の医師ゼネラルリスクマネジャー（GRM)を1名増員２．保険診療制度の遵守（１）保険診療管理センターの設置責任医師の配置により保険診療制度に関する教育、監査、指導を主導（２）事務部門の強化診療報酬請求担当を外注から有資格の病院職員へ切り替え、スキルアップ３．新規もしくは高難度の医療行為導入時における倫理審査体制の整備（１）審査対象となる医療行為の明確化各種倫理審査委員会の規程を見直し、審議対象を明確に規定・保険適用外の新規医療行為は臨床試験審査委員会（IRB）へ申請フローチャートを作成し、届け出すべき委員会とその手続きを明確化以下の医療行為に関する倫理審査を行う組織として臨床倫理委員会に専門委員会を設置・保険適用内ではあるが、高度侵襲的など、特に倫理審査を要するもの・保険適用外であるが、生命維持のために、必要かつ緊急性を要するもの（２）実施結果報告の義務化と検証承認した医療行為の実施結果の報告を徹底し、検証体制を確保する。４．診療体制の見直し（１）平成27年4月よりナンバー外科診療体制を廃止し、外科診療センターに統合。病院長指名によるセンター長を配置し、その統括下に6つの臓器別診療科（循環器外科、呼吸器外科、消化管外科、肝胆膵外科、乳腺・内分泌外科、小児外科）を設置する。各臓器別診療科には診療科長を配置するが、肝胆膵外科の診療科長は新たに全国公募（教授）する。各臓器別診療科は、センター長の指揮下に、共通の運用マニュアルに従い診療と教育を共同で行う。（２）平成27年4月よりナンバー内科診療体制を廃止し、内科診療センターに統合。病院長指名によるセンター長を配置し、その統括下に7つの臓器別診療科（循環器内科、呼吸器・アレルギー内科、消化器・肝臓内科、内分泌糖尿病内科、腎臓・リウマチ内科、血液内科、脳神経内科）を設置する。各臓器別診療科には診療科長を配置する。各臓器別診療科は、センター長の指揮下に、共通の運用マニュアルに従い診療と教育を共同で行う。５．コンプライアンス推進室の設置（１）医療安全、保険診療、臨床研究、医療倫理、情報管理等に関する法令、規約、指針等を全職員が遵守するよう、コンプライアンス推進室を設置し、コンプライアンス推進計画の立案、教育・研修の企画と管理を行う。（２）コンプライアンス推進室には外部委員を配置し、コンプライアンス推進計画の遂行およびその実施結果に関する監査・指導を行う。