抄 本 番 号
不在者投票宣誓書（兼請求書）
私は下記の事由により、平成 27 年４月 26 日執行の大田区議会議員選挙及び大田区長選挙の
当日、自ら投票所に行って投票ができない見込みです。
下記の記載が真実であることを誓い、投票用紙等の交付を請求します。
不在者投票期間は、４月 20 日（月）から４月 25 日（土）まで
請 求 年 月 日
ふ
り
が
氏
平成
年
月
日
な
名
住
所
（名簿登録地）
生年月日・性別
投票用紙等送付先
（滞在地等の住所）
大田区
明治・大正・昭和・平成
年
月
日
（ 男・女 ）
〒
連絡先電話番号
不在者投票の事由（次の１から３のいずれかの番号を○で囲んでください）
１
仕事・学業等
２
レジャー・用事等
３
病気・出産等
投票用紙等送付先（滞在地等の住所）この欄はそのまま封筒に貼付しますので、丁寧にご記
入ください。
郵便番号
住
所
様方
氏
名
様