抄 本 番 号 不在者投票宣誓書（兼請求書） 私は下記の事由により、平成 27 年４月 26 日執行の大田区議会議員選挙及び大田区長選挙の 当日、自ら投票所に行って投票ができない見込みです。 下記の記載が真実であることを誓い、投票用紙等の交付を請求します。 不在者投票期間は、４月 20 日（月）から４月 25 日（土）まで 請 求 年 月 日 ふ り が 氏 平成 年 月 日 な 名 住 所 （名簿登録地） 生年月日・性別 投票用紙等送付先 （滞在地等の住所） 大田区 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 （ 男・女 ） 〒 連絡先電話番号 不在者投票の事由（次の１から３のいずれかの番号を○で囲んでください） １ 仕事・学業等 ２ レジャー・用事等 ３ 病気・出産等 投票用紙等送付先（滞在地等の住所）この欄はそのまま封筒に貼付しますので、丁寧にご記 入ください。 郵便番号 住 所 様方 氏 名 様
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