不在者投票宣誓書兼請求書（県議会議員選挙用） 私は、平成 27 年４月 12 日執行の愛知県議会議員一般選挙の当日、下記の事由 に該当する見込みのため、不在者投票をしたく、以下の記載が真実であることを 誓い、投票用紙等を請求します。 ［事由］Ａ∼Ｄのうち、該当するものを○で囲んでください。 Ａ 仕事・学業・本人又は親族の冠婚葬祭に従事 Ｂ Ａ以外の用事又は事故のため、本人の属する投票区 の区域外に、外出・旅行・滞在 Ｃ 疾病、負傷、出産、身体障害等のため、歩行困難 Ｄ 住所移転のため、愛知県内の他の市町村に居住 ［氏名等］該当する項目を記入し、又は○で囲んでください。 ふりがな 氏 ※１人につき１枚 ご記入ください。 名 生年月日 （明治・大正・昭和・平成） 選挙人名簿 に登録され ている住所 年 月 日 一宮市 郵便番号( − )電話番号( ) − 投票用紙等 の送付先 (注)投票用紙等の送付を確実にするため、アパート等の号数及び 郵便番号を正確に記入し、差し支えなければ、電話番号を記 入してください。 （注）愛知県内の他市区町村へ転出された方は、市区町村長が発行する『居住証明 書』又は『住民票』を必ず添付してください。これらの証明書等の提示がな いと知事選挙の投票をすることができません。 平成 27 年４月 日 （宛先）一宮市選挙管理委員会委員長 以下は記入しないでください。 名簿番号 − − 請求方法 直接 郵便 処理欄 □
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