不 在 者 投 票 宣 誓 書 兼 請 求 書 私は、平成２７年４月２６日執行府中市議会議員選挙の当日、下記事由に該当する見込みです。 このことが真実であることを誓い、投票用紙を請求します。 府中市選挙管理委員会委員長 殿 平成 年 月 日 ふ り が な 氏 名（自書） 生 年 月 日 □明治 □大正 □昭和 □平成 年 月 日 住 所（名簿登録地） 〒 － 都道 府県 投票用紙送付先 連絡先電話番号 市区 郡 区 町村 （自宅） － － （携帯） － － □仕事 □学業 □地域行事の役員の仕事 仕 事 等 □本人又は親族の冠婚葬祭 □その他（ ） 不在者投票事由 【□にレ点を付けてください。】 レジャー・用事等 病 気 等 住 所 移 転 請求する投票用紙 □府中市以外に外出、旅行、滞在 □府中市内（投票区外）に外出、旅行、滞在 □病気、負傷、歩行困難、出産 □その他（ ） □他の区市町村に居住（ ） 府 中 市 議 会 議 員 選 挙 ※ この宣誓書兼請求書への記載は、公職選挙法施行令第５２条に規定されています。 ※ 記載は本人が自書してください。 ※ メール・FAXでの請求はできませんのでご注意ください。 ※ 請求は、名簿登録地の選挙管理委員会事務局へ直接持参するか郵送してください。 【問い合わせ先】 府中市選挙管理委員会事務局 〒183-8703 東京都府中市宮西町２丁目２４番地 TEL ０４２－３３５－４４８６（直通）
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