期 日 前 投 票 宣 誓 書 私は、平成 27 年 ４ 月 12 日執行の 三 重 県 知 事 選 挙 三重県議会議員選挙 の当日、下記の 事由に該当する見込みです。 次の１から５のいずれかに○を付してください。 １ ア イ ウ エ オ 仕事 学業 地域行事の役員 に従事 本人又は親族の冠婚葬祭 その他（ ） １以外の用事又は事故のため、 ２ ア 本市以外 イ 本市内（ ） ３ 外出 に 旅行 滞在 ＊左のアからオのいず れかに○を付してく ださい。 オの場合は具体的に 記載してください。 ＊左のア又はイのいず れかに○を付してく ださい。 イの場合は具体的に 記載してください。 ア 疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難 ＊左のア又はイのいず イ 刑事施設等に収容 ４ 交通至難の島等( ）に居住・滞在 れかに○を付してく ださい。 ＊具体的に記載してく ださい。 ５ 住所移転のため、本市以外に居住 上記は、真実であることを誓います。 平成２７年４月 日 桑名市 現 住 所 選挙人名簿に記載 されている住所 （現住所と異なる場合のみ記載すること。） 生年月日 明治 大正 昭和 平成 年 月 日生 （ 男 ・ 女 ） 氏 名 桑名市選挙管理委員会委員長 宛 知事 県議 ＤＬ
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