投票用紙等の請求書兼宣誓書

投票用紙等の請求書兼宣誓書
生　年　月　日
ふ
氏
り
が
明
大
昭
平
な
名
※お名前は、必ず自署してください。
．　．　生
〒
投票用紙
送
付
先
( 現住所 )
※送付先が一時滞在先の場合は、「方書」を忘れずにご記入ください。
（）
連絡先電話番号
※日中に連絡可能な番号をご記入ください。
選挙人名簿に記載
されている住所
佐倉市
※現住所と異なる場合のみ、ご記入ください。
私は、平成28年7月10日執行
参議院千葉県選出議員選挙
の当日、次の事由に該当
参議院比例代表選出議員選挙
する見込みなので、以下の記載が真実であることを誓い、併せて投票用紙の交付を請求します。
平成２８年月　日
佐倉市選挙管理委員会委員長　あて
不在者投票事由（次の１,２,３,５のいずれかに○を付して下さい。）
１
仕事等に
よる場合
２
旅行等に
よる場合
３
病気等に
よる場合
５
住所移転に
よる場合
右のアからオのいず
れかに○を付してく
ださい。オの場合は
用務を具体的に記載
してください。
ア．仕事　イ．学業　ウ．地域行事等の役員
エ．本人又は親族の冠婚葬祭
オ．その他 (　)
に従事
右のア又はイのいず１以外の用事又は事故のため、
れかに○を付してく
ださい。イの場合はア．佐倉市以外
外出・旅行・滞在す
)
る地名・場所を具体イ．佐倉市内の (　的に記載してくださ
に外出・旅行・滞在
い。
右のア又はイのいずア．疾病､負傷､出産､身体障害等のため歩行困難
れかに○を付してく
イ．刑事施設等に収容
ださい。
住所移転のため、佐倉市以外に居住
※不在者投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に
外出・旅行・滞在することを要します。

Download Report