投票用紙等の請求書兼宣誓書【記載例】 生 年 月 日 ふ 氏 り が な 名 さくら はなこ 明 大 昭 平 佐倉 花子 ※お名前は、必ず自署してください。 ○○ ．○○ ．○○ 生 〒 ○○○－○○○○ 投 票 用 紙 送 付 先 ( 現 住 所 ) 現住所である送付先の住所を記載 ○○ハイツ ○○号室 ○○方 ※送付先が一時滞在先の場合は、「方書」を忘れずにご記入ください。 ○○○（ ○○○○ 連絡先電話番号 ） ○○○○ ※日中に連絡可能な番号をご記入ください。 選挙人名簿に記載 されている住所 佐倉市 佐倉市での住民票住所を記載 ※現住所と異なる場合のみ、ご記入ください。 私は、平成28年7月10日執行 参議院千葉県選出議員選挙 の当日、次の事由に該当 参議院比例代表選出議員選挙 する見込みなので、以下の記載が真実であることを誓い、併せて投票用紙の交付を請求します。 どちらか一方のみの投票を希望する場合 は、○をつけてください。 平成２８年 ○ 月 ○ 日 佐倉市選挙管理委員会委員長 あて 不在者投票事由（次の１,２,３,５のいずれかに○を付して下さい。） １ 仕 事 等 に よ る 場 合 ２ 旅 行 等 に よ る 場 合 ３ 病 気 等 に よ る 場 合 ５ 住所移転に よ る 場 合 右のアからオのいず れかに○を付してく ださい。オの場合は 用務を具体的に記載 してください。 ア．仕事 イ．学業 ウ．地域行事等の役員 エ．本人又は親族の冠婚葬祭 オ．その他 ( ) に従事 右のア又はイのいず １以外の用事又は事故のため、 れかに○を付してく ださい。イの場合は ア．佐倉市以外 外出・旅行・滞在す ) る地名・場所を具体 イ．佐倉市内の ( 的に記載してくださ に外出・旅行・滞在 い。 右のア又はイのいず ア．疾病､負傷､出産､身体障害等のため歩行困難 れかに○を付してく イ．刑事施設等に収容 ださい。 住所移転のため、佐倉市以外に居住 ※不在者投票事由２については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に 外出・旅行・滞在することを要します。
© Copyright 2024 ExpyDoc
![期日前投票宣誓書 [136KB pdfファイル]](http://s3.expydoc.com/store/data/007617901_1-376a074deebde930ed1186ec0085a21d-250x500.png)
