投票用紙等の請求書兼宣誓書【記載例】

投票用紙等の請求書兼宣誓書【記載例】
生 年 月 日
ふ
氏
り
が
な
名
さくら はなこ
明
大
昭
平
佐倉 花子
※お名前は、必ず自署してください。
○○ .○○ .○○ 生
〒 ○○○-○○○○
投 票 用 紙
送
付
先
( 現 住 所 )
現住所である送付先の住所を記載
○○ハイツ ○○号室 ○○方
※送付先が一時滞在先の場合は、「方書」を忘れずにご記入ください。
○○○( ○○○○
連絡先電話番号
) ○○○○
※日中に連絡可能な番号をご記入ください。
選挙人名簿に記載
されている住所
佐倉市 佐倉市での住民票住所を記載
※現住所と異なる場合のみ、ご記入ください。
私は、平成28年7月10日執行
参議院千葉県選出議員選挙
の当日、次の事由に該当
参議院比例代表選出議員選挙
する見込みなので、以下の記載が真実であることを誓い、併せて投票用紙の交付を請求します。
どちらか一方のみの投票を希望する場合
は、○をつけてください。
平成28年 ○ 月 ○ 日
佐倉市選挙管理委員会委員長 あて
不在者投票事由(次の1,2,3,5のいずれかに○を付して下さい。)
1
仕 事 等 に
よ る 場 合
2
旅 行 等 に
よ る 場 合
3
病 気 等 に
よ る 場 合
5
住所移転に
よ る 場 合
右のアからオのいず
れかに○を付してく
ださい。オの場合は
用務を具体的に記載
してください。
ア.仕事 イ.学業 ウ.地域行事等の役員
エ.本人又は親族の冠婚葬祭
オ.その他 ( )
に従事
右のア又はイのいず 1以外の用事又は事故のため、
れかに○を付してく
ださい。イの場合は ア.佐倉市以外
外出・旅行・滞在す
)
る地名・場所を具体 イ.佐倉市内の ( 的に記載してくださ
に外出・旅行・滞在
い。
右のア又はイのいず ア.疾病、負傷、出産、身体障害等のため歩行困難
れかに○を付してく
イ.刑事施設等に収容
ださい。
住所移転のため、佐倉市以外に居住
※不在者投票事由2については、選挙人名簿に記載されている住所の属する投票区の区域外に
外出・旅行・滞在することを要します。