紀北太郎

【記入例】
不在者投票宣誓書・請求書
参議院選挙区選出議員選挙
参議院比例代表選出議員選挙
私は、平成２８年７月１０日執行の
の当日、下記の事由に該当
する見込みですので、投票用紙等の交付を請求します。
次の１から５のいずれかに○を付してください。
1
ア
仕事
(仕事で他の市町に滞在の場合)
イ
学業
(学生で他の市町に滞在の場合)
ウ
地域行事の役員
エ
本人又は親族の冠婚葬祭
オ
その他（　※左のアからオのいずれかに○
を付してください。オの場合は
に従事
具体的に記載してください。
）
１以外の用事又は事故のため、
2
3
※左のア又はイのいずれかに○
を付してください。イの場合は
ア
本市町以外
イ
本市町内（　）
ア
疾病、負傷、出産、身体障がい等のため歩行困難
※左のア又はイのいずれかに○
イ
刑事施設等に収容
を付してください。
に外出・旅行・滞在
具体的に記載してください。
4 交通至難の島等（　）に居住・滞在
※具体的に記載してください。
5 住所移転のため、本市町以外に居住
上記は、真実であることを誓います。
平成　２8　年　６　月　２３　日
※この住所に投票用紙等を郵送しますので、
詳細に記入してください。
〒　１１１－１１１１
現　住　所
東京都○○区○○１丁目１番　コーポ○○　１号室
選挙人名簿に記載
されている住所
紀北町　東長島769番地1
（現住所と異なる場合のみ記載すること。）
生年月日
氏
名
※紀北町の住所を記入してください。
明治・大正
1
昭和・平成
年
1
月
1
日生（男・女）
紀　北　太　郎
紀北町選挙管理委員会委員長　あて
投　票　区
名簿番号
区
分
交付方法
交付年月
直　・　郵
月　日
直　・　郵
月　日
この欄は記入不要です。
整理番号

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