診察申込書記入例年月日ご記入の上、保険証と一緒に総合受付にご提出下さい。今までに、当院で受診されたことがありますかある・ないお仕事中のおケガと関係がありますかある・ない交通事故と関係がありますかある・ない他院からの紹介状をお持ちですかある・ないふりがなおぎくぼたろう氏名荻窪太郎生年月日性別男・女 ○○ 年☓☓月△△日（ ○☓ 歳）明治・大正・昭和・平成 1 6 7 0 0 3 5 〒□□□－□□□□ 住所杉並区電話 3-1-24 今川自宅 03 – 3399 - 1101 携帯電話 090 – 0000 - 1111 受診を希望される科に○をつけて下さい。（不明な場合は総合受付でご相談下さい）内科外科整形外科眼科泌尿器科循環器内科皮膚科小児科産婦人科救急科紹介状（診療情報提供書）をお持ちでない方は、初診時に選定療養費として 3,240 円（税込）のご負担をいただいております。この度私は選定療養費について説明を受けましたので、上記料金を支払うことに同意します。氏名：荻窪太郎診察申込書年月日ご記入の上、保険証と一緒に総合受付にご提出下さい。今までに、当院で受診されたことがありますかある・ないお仕事中のおケガと関係がありますかある・ない交通事故と関係がありますかある・ない他院からの紹介状をお持ちですかある・ないふりがな性別氏名生年月日明治・大正・昭和・平成年月日（男・女歳）〒□□□－□□□□ 住所自宅電話携帯電話受診を希望される科に○をつけて下さい。（不明な場合は総合受付でご相談下さい）内科外科整形外科眼科泌尿器科循環器内科皮膚科小児科産婦人科救急科紹介状（診療情報提供書）をお持ちでない方は、初診時に選定療養費として 3,240 円（税込）のご負担をいただいております。この度私は選定療養費について説明を受けましたので、上記料金を支払うことに同意します。氏名：