入所申込書案内 拝啓 時下ますますご清祥の段、お慶び申し上げます。 「特別養護老人ホーム 城東こすもす苑」の申込書類一式をご送付させて頂きますので、 ご記入の上、当苑事務所に持参もしくは郵送にて、ご提出の程宜しくお願い申し上げます。 記 ① ② ③ ④ ⑤ 入所申込書兼台帳（別紙記入方法参照） 入所選考調査票 （別紙記入方法参照） 介護保険被保険者証（写） 要介護認定調査票の基本調査（写） サービス利用票（写） （直近３ヶ月分を添付して下さい） ⑥ サービス利用票別表（写） （直近３ヶ月分を添付して下さい） ⑦ 診療情報提供書 当苑指定の用紙で提出して下さい。 （申込時には不要ですが、こちらからご連絡致しますので、それまで用紙は保管し ておいて下さい。 ） ⑧ 看護サマリー（入院中や入所中の方は添付して下さい。） ＊ 在宅の方は、病状のわかるものを添付して下さい。 上記書類を作成の上、ご提出のほど宜しくお願い申し上げます。 また、入所申込書兼台帳の「同意書」欄についても、よくお読みいただき署名・捺印の 程、宜しくお願い申し上げます。 尚、入所選考に際しましては、大阪市の「特別養護老人ホーム入所選考指針」に基づ いて行います。 ご不明な点がございましたら下記までお問い合わせ下さい。 〒536-0016 大阪市城東区蒲生 2 丁目２番３８号 社会福祉法人 清水福祉会 特別養護老人ホーム城東こすもす苑 TEL ０６－６９３３－２００２ FAX ０６－６９３３－２３３３ 担当 西浦
© Copyright 2024 ExpyDoc
