（様式 2） 登載希望者 浜田市避難行動要支援者名簿 登載申出 登載申出書兼外部提供 申出書兼外部提供等 書兼外部提供等同意書 浜田市長 様 私は、災害時に支援が必要となるため、災害対策基本法に基づき浜田市が作成する 避難行動要支援者名簿への登載を希望します。また、下記同意事項についても同意し ます。 申出日 平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 住 M・T・S・H 年 月 日 性別 男 ・ 女 所 電話番号 FAX 番号 携帯電話番号 メールアドレス 避難行動要支援者名簿の支援対象者ではないが 避難支援等を 災害時には支援が必要であるため 必要とする 事由 （注）この情報は避難支援等関係者へは提供しませんので、個別計画作成時 に情報提供をお願いします 同意事項 避難行動要支援者は、避難支援等関係者への情報提供に同意することにより、避 難支援等関係者から災害発生時における避難行動の際の支援を受ける可能性が高 まりますが、支援が必ずなされることを保証できるものではなく、また、避難支援 等関係者は、法的な責任や義務を負うものではありません。 このことを理解した上、避難支援等関係者に私の氏名、年齢、性別、住所の情報 を提供し、災害時における個別計画の作成など、地域の避難行動のために使用する ことに同意します。 ※注意事項※ 1 同意の意思表示については、取下げの届出がない限り継続するものとします。 取下げの届出がない限り継続するものとします。 2 浜田市内で転居された場合は、新住所地の避難支援等関係者へ情報提供をします。
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![様式第5号 [PDFファイル／143KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007551567_1-09abb578e8ae3ed31f8f895770008363-250x500.png)
