別記様式第5号誓約書年福山市長月日様所在地印商号又は名称代表者名（角印等を使用する場合は，押印すること。）私は，次の事項について誓約します。これらに万一違反する行為があったときは，競争入札参加資格の取消しの処分を受けること，また，契約後の場合は本契約及び本業務に係る契約の解除又は解約，及び違反によって福山市に生じた全ての損害を賠償することに異議を申しません。１福山市役所本庁舎総合案内業務に係る一般競争入札参加資格審査申請及び入札に当たり提出した添付書類を含む全ての書類は，真実に基づいて記載したものです。２次のいずれにも該当しません。 (1) 地方自治法施行令第１６７条の４の規定に定める者 (2) 福山市に納付すべき市税を滞納している者 (3) 国に納付すべき消費税及び地方消費税を滞納している者 (4) 暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成３年法律第７７号）第２条第２号から第４号まで及び第６号に規定する団体等 (5) 代表役員等又は一般役員等が，暴力団関係者であると認められるとき，又は暴力団関係者が事業の経営に実質的に関与していると認められるとき。 (6) 代表役員等又は一般役員等が，自社，自己若しくは第三者の不正の利益を図り，又は第三者に損害を加える目的をもって，暴力団の威力又は暴力団関係者を利用するなどしていると認められるとき。 (7) 代表役員等又は一般役員等が，暴力団又は暴力団関係者若しくは暴力団関係者が経営又は運営に実質的に関与していると認められる法人，組合等に対して資金等を供給し，又は便宜を供与するなど積極的に暴力団の維持運営に協力し，若しくは関与していると認められるとき。 (8) 代表役員等又は一般役員等が，暴力団又は暴力団関係者と社会的に非難されるべき関係を有していると認められるとき。 (9) 代表役員等又は一般役員等が，暴力団関係者又は暴力団関係者が経営若しくは運営に実質的に関与していると認められ，若しくは上記(8)に該当することとなる法人，組合等であることを知りながら，これを利用するなどしていると認められるとき。３本入札に参加するに当たっては，入札，契約及び業務実施等に係る関係法令及び諸規定を遵守し，誠実にこれを履行します。４本入札及び契約に関して知り得た情報を機密情報として扱い，他の目的への使用並びに第三者への開示及び漏洩をいたしません。５福山市個人情報保護条例については，制定の趣旨を尊重し遵守します。６納付すべき市税については滞納しないことを誓約し，また契約期間中に納付状況について調査されることに同意します。