様式第３号（第８条関係）
年
下妻市長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
○
電話番号
水洗便所改造資金補助金交付実績報告書
年
月
日付け
第
号で決定のあったことについて、下記のと
おり工事が完了したので、下妻市水洗便所改造資金助成規則第８条の規定により、関係書類を
添えて報告します。
記
補 助 金 交 付 決 定 額
円
工
円
設
指
事
請
置
定
負
場
工
事
額
所
下妻市
店
検 査 済 証 番 号
添
付
資
料
１
２
改造工事に係る領収書の写し
その他市長が必要と認める書類