様式第１号（第６条関係）
年
下妻市長
月
日
様
申請者
住
所
氏
名
印
○
電話番号
水洗便所改造資金補助金交付申請書
下妻市水洗便所改造資金助成規則第６条第１項の規定により、下記のとおり補助金交付を受
けたいので、必要書類を添えて申請します。
記
補助金交付申請額
金
円
便
所
型
式
予
定
工
期
着手
施
行
場
所
下妻市
施
行
工
事
年
１
２
３
日∼完成
年
店
指定番号
家 屋 所 有 区 分
添
月
付
自家
書
位置図
建築物の所有者の同意書
市税の完納証明書
類
月
日
第
号
借家
備
考
この申請と同 時に、排 水設備等の新設 等
の確認を申請すること。

様式第2号(第6条関係） 年 月 日 南関町長 様 申 請 者 住所 (保護者

様式第3号（第8条関係） 年 月 日 下妻市長 様 申請者 住 所 氏 名 印

様式第5号（第9条関係） 年 月 日 下妻市長 様 申請者 住 所 氏 名 印

様式第29号の2(第31条の2関係)

（別紙様式） 平成 年 月 日 文 化 庁 長 官 殿 申請者 住所 氏名 印

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- 1 - 様式第2号（第6条関係） 誓 約 書 奨励金を受けた場合