非課税口座廃止通知書交付申請書
提出年月日
平成
年
月
日
丸三証券株式会社 御中
〒
ご
住
所
－
お電話（
）― （
）― （
）
（フリガナ）
都 道
府 県
ご
氏
名
（フリガナ）
生年月日 明治・大正・昭和・平成
年
月
日
租税特別措置法施行令附則（平成 26 年）第 11 条第５項の規定により、平成 26 年中に廃止した非課税
口座に係る非課税口座廃止通知書の交付を申請します。
廃止した非課税口座が
所在地
開設されていた営業所
部支店名
部支店コード
廃止した非課税口座の記号又は番号
営業所の
受理日付印
廃止した非課税口座の廃止年月日
平成 26 年
月
日
（摘要）
（留意事項）
本申請書は、平成 27 年１月１日から平成 29 年９月 30 日までの間に、１回に限り、平成 26 年中に廃
止した非課税口座を開設していた金融商品取引業者等の営業所の長に提出することができます。
（社用欄）
管理責任者
入力者
（2015.1.1）