課 長 区政情報管理責任者 年 査 月 担 当 日 東京都北区保健所長 殿 住 所 氏 名 年 ㊞ 月 日 電話 （ ） 法人にあっては、名称、事務所 の所在地及び代表者の氏名 公衆浴場廃止（停止）届 下記のとおり公衆浴場の廃止（停止）をしたので、公衆浴場法施行規則第４条の規定により 届け出ます。 記 1 施設の名称 2 施設の所在地 3 公衆浴場の種別 4 廃止（停止）年月日 5 廃 止 （停 止 ）理 由 （１）完全廃止 （５）その他（ 電話 普通公衆浴場 （２）譲 平成 渡 （ ） その他の公衆浴場（ １号・２号 ） 年 月 （３）増・改築 日 （４）法人化 ） 保 健 所 収 受 印 ＩＤ NO. 台帳処理済 入 力 年 済 月 日 年 月 日 (H24・4） 注 届出者は太線の内側だけ記載してください。 平成 主
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